Jurus-jurus penipuan/kecurangan dalam asuransi kesehatan atau asuransi lainnya.

Asuransi adalah produk sistem 'man made', sudah barang tentu bak pepatah lama "tiada gading yang tak terak", terdapat kelemahan yang menarik bagi sebagian oknum yang merasa tertantang untuk sekedar pamer kepintaran karena profesi, membuktikan kelemahan sistem atau tujuan yang lebih realistis lagi 'do profit'. Ya pastinya do profit this way is totally illegal kalau kita tidak benar-benar faham 'save exit' :-) macam pemerintah yang berkuasa disuatu negara mengatasnamakan rakyat demi mendapatkan keuntungan pribadi dan kelompoknya sebelum mengeruk keuntungan siapkan dulu payung hukumnya dan revisi hukum yang mungkin menyulitkan dia dan kelompoknya.. duh, kayanya tulisan ini jadi mengarah genre tulisan; don't try this at home, ya? tidak juga. Apa yang saya tuliskan ini hanya untuk tujuan informasi dan pendidikan belaka agar kita dapat memiliki wawasan dan mengambil hikmah pengetahuan atas lika-liku salah satu sudut dunia asuransi, dan kalaulah tulisan ini anda kategorikan tidak termasuk informasi dan pendidikan, tolonglah kiranya sudi tuk memasukan ke kategori tiga, sebagai tulisan hiburan sahaja :-) semoga bermanfaat. 

gambar ilustrasi: wikipedia

Kecurangan/penipuan dalam asuransi kesehatan[atau asuransi lainnya] bukan barang baru ternyata. Di beberapa negara maju seperti di USA saking besarnya nilai kerugian sampai kasusnya ditangani langsung oleh FBI, hmm.. menarik! soalnya kita punya barang yang bolehkan kita sebut baru yang namanya BPJS, meskipun sebelumnya pun kita sudah terbiasa dengan jamsostek, askes dan lainnya. dimana sudah bukan rahasia lagi, saya pribadi dulu pernah mendengar askes digunakan oleh seseorang untuk menolong tetangganya yang kesulitan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, ya setidaknya ini disatu sisi membuktikan kalo nilai sosial disekitar kita masih ada, so orang butuh pelayanan kesehatan dan kesulitan tak perlu sampe pindah agama segala ;-) iya kan?

Sistem Asuransi secara sederhana.

Asuransi secara sederhana adalah sistem perlindungan, dimana terdapat objek;

• resiko, potensi kerugian yang dijadikan pertaruhan
• penanggung/perusahaan asuransi, fihak yang bersedia menanggung apabila resiko terjadi.
• iuran/premi, uang yang disetor tertanggung kepada penanggung sebagai kesepakatan atas perlindungan dari potensi resiko.
• tertanggung/pemegang polis. fihak yang mengharapkan perlindungan dari resiko dengan membayarkan sejumlah iurah dalam kurun waktu yang telah disepakati.
• berserta atuaran main/pasal-pasal perjanjuan yang disepakati, yang kadang tidak dipelajari dengan seksama oleh sebagian tertanggung yang akhirnya kadang menuduh dengan sepihak bahwa dia dirugikan/ditipu penanggung/perusahaan asuransi. duh, makanya baca!!! ya bisa saja sih masalahnya disisi agen asuransinya yang mungking menghalalkan segala cara demi bonusss.

normalnya sistem yang berjalan. diawali dengan agen asuransi yang melakukan prospecting calon pemegang polis produk asuransi yang ditawarkan, dari mulai memberikan ilustrasi perhitungan atas iuran/premi yang disetor dan gambaran manfaat yang didapatkan kelak apabila resiko yang dipertanggungkan. setelah persyaratan dan aturan main difahami oleh prospect perjanjian dilaksanakan, agen asuransi membantu segala berkas permohonan, sampai proses permohonan disetujui. kemudian sitertanggung melaksanakan kewajibannya membayar sejumlah iuran/premi, sampai batas waktu berahkirnya perjanjian atau terjadi resiko yang dipertanggungkan dan sitertanggung melakukan klaim atas haknya berupa ganti rugi dan penjaminan sesuai aturan perasuransian yang ada dan disepakati.

Aturan yang ada tentu tidak selalu berjalan seperti adanya. beriring waktu tentu membutuhkan fleksibilitas dalam berbagai keadaan, di satu sisi berusaha mencari celah hukum yang dapat menguntungkan di sisi lain berusaha untuk menyempurnakan aturan main yang ada. kembali lagi, secara konfensional yang menjadi pertimbangan dalam asuransi bukan lagi masalah halal vs haram :-(. tetapi pasti hanya tertuju pada materi belaka, untung atau rugi.

Di sisi tertanggung, dimana modal/iuran yang disetor akan dianggap kerugian tentunya apabila tidak terjadi resiko/claim, maka akan difikirkan caranya agarsupaya terjadi resiko[rekayasa] untuk mendapatkan hak klaim dari pertanggungan. Di sisi penanggung, akan dianggap kerugian pula apabila terjadi klaim dari tertanggung, karena harus membayarkan sejumlah uang sebagai penanggungan atas jenis resiko yang diperjanjikan. kedua fihak melakukan segala upaya untuk mendapati keuntungan pada akhinya.

Siapa pelakunya..

Pelakunya adalah....Oknum :-) ya tentunya diberbagai posisi akan ada pelakunya baik itu individu atau kelompok atau bahkan kerjasama antar individu dan kelompok. tapi sebelumnya kita coba persempit pada asuransi kesehatan saja, mungkin ini berbanding dengan trend yang ada yaitu BPJS baik itu asuransi keluarga kesehatan atau asuransi ketenagakerjaan dari sistem JKN. seperti yang dituliskan diatas, di USA sendiri kerugian yang dicapai dalam setahun dikatakan sampai menembus angka miliaran juta dollar, dan ini pastinya sangat meresahkan kalangan 'big brother' harusnya dapat susu malah diakali sama sapi perahannya.
pelakunya[biasa saja] dalam asuransi kesehatan terbagi ketiga kelompok;

• oknum peserta asuransi jaminan kesehatan,
• oknum petugas BPJS Kesehatan,
• oknum PPK[penyedia pelayanan kesehatan]
• penjual obat/alat kesehatan
• atau[kalau perlu] :-) kesemua oknum diatas bekerja sama untuk mendapatkan keuntungan secara keuangan.

Jurus-jurus yang biasa digunakan atau potensi kecurangan dalam asuransi jaminan kesehatan.

berikut adalah jurus yang saya temukan dari web fraud-manazine^[1], disini disebutkan ada sepuluh jurus yang biasa dilakukan oleh oknum yang dikatakan 'menghianati profesi dan sosialnya', diantaranya;

1. Billing for services not rendered, tagihan atas layanan yang tidak benar-benar dilaksanakan
2. Billing for a non-covered service as a covered service, tagihan atas layanan yang tidak dilindungi dengan asuransi dan dimasukan sebagai tagihan yang termasuk perlindungan.
3. Misrepresenting dates of service, kesalahan[disengaja?] dalam penanggalan
4. Misrepresenting locations of service, kesalahan[disengaja?] atas lokasi pelayanan. dimana bisa setiap lokasi tagihannya berbeda.
5. Misrepresenting provider of service, kesalahan[disengaja?] atas penyedia layanan.
6. Waiving of deductibles and/or co-payments.
7. Incorrect reporting of diagnoses or procedures (includes unbundling),  kesalahan[disengaja?] dalam pelaporan atas diagnosa atau prosedur tindakan medis yang dilakukan.
8. Overutilization of services, penggunaan berlebih atas layanan yang tersedia
9. Corruption (kickbacks and bribery), korupsi
10. False or unnecessary issuance of prescription drugs. tagihan pengeluaran atas resep obat yang keliru atau tidak perlu. 

kesimpulan

Dikatakan dunia, kesehatan dipenuhi dengan individu-individu yang profesional berdedikasi dan jujur, namun tetap saja seperti halnya di berbagai industri lainnya, selalu saja ada oknum-oknum yang menghianati profesi dan masyarakatnya untuk keuntungan pribadi dan kelompoknya. kita tidak perlu mempertanyakan pengambil kebijakan atas kekacauan yang ada. tetapi secara pribadi kita dapat memahami berbagai potensi kecurangan yang ada dan ikut berperan aktif sebagai elemen masyarakat modern untuk mengawasi dan saling mengingatkan akan kerugian negara yang berpotensi pada ketidaksetabilan keuangan bangsa ini.
 
referensi:
faud-manazine
berbagai sumber